ダブルチェックについて調べた内容の整理(やらかしアドカレ登壇内容)
本番環境でやらかしちゃった人Meetup〜聖なる夜の懺悔〜に参加して、発表した内容のまとめです。
yarakashi-production.connpass.com
レポートは既にあるので割愛。
私の発表内容
やらかしの内容は、間違えると重大なことになる操作をダブルチェックで行い、それを並行作業していると、間違えたというものです。
やらかした後、上司が言ったのは「ダブルチェックを徹底して気を付けよう」でした。最初から気を付けていましたし、具体的な対策になってないなと感じました。
そこで私は、人力での確認について調べることにしました。
今回参考にした資料
中條 武志, 「人間信頼性工学:エラー防止への工学的アプローチ」, 医療安全管理者養成講習会, 2007
松村由美, 「ダブルチェックの有効性を再考する」, 平成30年度医療安全セミナー, 2018
公益財団法人鉄道総合技術研究所 増田 貴之, 中村 竜, 井上 貴文, 北村 康宏, 佐藤 文紀, 「独立したダブルチェックのヒューマンエラー防止効果」, Rikkyo Psychological Research2018 Vol. 60, 29-39
こちらも参考になるかと。
「ヒューマンエラー」は個人の責任ではない (1/3):「セキュリティ心理学」入門(5) - @IT
図表は資料を参考にしてください。
意識のフェーズとエラー発生率
意識のレベルによってエラー発生率が変わるのですが、エラー発生率が低い状態は長時間維持できないです。これを示したのがノーマン・マックワースの実験です。
この実験は、文字盤が真っ白な時計の盤面上で、黒い指針が毎秒1回の割合で持続的に時刻を刻み、100ステップで1周します。ただし、指針は時々通常の2倍のペースで進むことがあります。この文字盤を7フィート(約2.1メートル)離れたところから監視して、この現象が発生したら、ボタンを押すというものです。
30分を過ぎたあたりから注意力が落ち、自分の周りの環境がIIやIIIの状況でなければ、さらにエラー率が高くなり、個人の努力だけでエラーに対応するのは難しいと示しています。集団で実施するのが良いのですが、そうするとリンゲルマン効果(社会的手抜き)が起こります。
教育、訓練、動機づけ
教育、訓練、動機づけがヒューマンエラー対策に効果があるとよく言われますが、これをできていないのであれば改善すれば対策になります。ですが、この3つができているのに起こるヒューマンエラーは対策しようがないですよね。
思い込み、経験
例えば、同じ長さに見えない錯視の図を見たときに、知っていると同じ長さだと思います。しかし、実際には少し片方が長いです。このように、よく似た状況だと過去の知識や経験から思い込みでヒューマンエラーを起こすことがあります。ですが、この対応力は人間の長所でもあります。
ルール違反
思い込み、経験、失念はわかりますが、見逃される理由として、ルール違反があります。そもそもダブルチェックする項目を間違えていたり、ダブルチェックを簡略化して重要部分が抜け落ちたりします。また、人間は理由をこじつけてルールを変更したりします。
じゃあどうすればいいのか
人間以外の部分を改善することになります。よって、自動化しようとするエンジニアは間違っていないです。
業務にダブルチェックが含まれている場合
ヒューマンエラーは必ず起こるので、ダブルチェックはエラー防止ではなくエラー検出に用いましょう。ダブルチェックは業務時間を圧迫し時間不足を引き起こしたり、割り込みを発生させてダブルチェックした以外の部分でヒューマンエラーを引き起こします。確認でも、よく見たらわかる、考えない内容なら指差確認で十分、考える内容があるならダブルチェックが良いと思われます。このエビデンスは、指差確認でもエラー発生率が落ちる実験のデータがあります。ダブルチェックを濫用すると、他の部分でヒューマンエラーを引き起こします。
独立したダブルチェック
単純作業の確認には機械を用いると良いでしょう。考える内容の確認は人間が行いますが、独立したダブルチェックにしましょう。大学生を対象に、ダブルチェックをする実験があります。1人が2回確認する場合と異なる2人が確認する場合それぞれに1回目の操作が参照可能と不可の場合を比較しました。参照可能だと、異なる2人が確認した方が最終見逃し数が少なく、参照不可ではどちらも誤差の範囲内ですが参照可能より最終見逃し数が少なくなりました。誤チェック数は参照可能だと異なる2人が確認した方が少なく、参照可能だとどちらも0でした。課題遂行時間は、参照不可能の場合は大きくなることが分かりました。ですが、参照可能であることがどのような影響を与えたかはわかっていません。
ダブルチェックとリスク
ダブルチェックで時間を使い他の部分でエラーを引き起こすなら、リスク管理するのが良いでしょう。ハイリスクなことにはダブルチェックし、他の有象無象エラーは無視できるなら無視しましょう。また、ダブルチェックを濫用すると目的化します。使いすぎると価値が下がります。
現れにくいダブルチェック失敗理由
ダブルチェックをするパートナーの立場や経験によって信頼感がエラー検出に関わるなど、心理的な理由も関係してきます。また非定常作業が定常作業に割り込むとパニックになるということもあります。
まとめ
ヒューマンエラーは必ず起こる。ダブルチェックを信頼しすぎるのはやめよう。使いすぎると他の部分でエラーを引き起こす。ハイリスクにだけダブルチェックを使おう。
第二回技術書同人誌博覧会にサークル参加した
12月14日に開催された、第二回 技術書同人誌博覧会にサークル参加しました。頒布した本はこちらです。
新刊
既刊
委託の本
以下は、しっかりしたレポートというよりはメモです。
当日朝
設営を行いました。正面のサークルさんが来ていなくて新刊落としたのかなと思ったり、その隣のサークルさんがお子さんを連れてきており微笑ましく思ったりしました。開場すぐは、あまりお客さんがいませんでしたが、少しずつ増えて、昼休み開けがピークでした。
弁当が出るってすごい!
サークル受付では、なんと弁当が4種類から選べました。運営からお弁当の支給があるのです。自分が着いた時には、ローストビーフの弁当はありませんでした(みんな肉好きだなぁ)。しかも、お昼の時間サークルブースの場所までスタッフの方が届けてくれました。ありがとうございます。また、お昼の時間は一般入場者が再入場禁止となったため、サークル参加の人が本を買いに行けたり、弁当をゆっくり食べることができました。
昼以降
今回は読書室が用意されており、そこでコーヒーやお茶を飲み、用意されたお菓子を食べながら(弁当も食べられた)買った本を読める場所でした。サークル参加でも利用してよかったため、私も行きました。お菓子を食べながら、買った本を読めるなんて幸せな時間でした。16:00に、あと1時間頑張りましょうということでスタッフさんがお菓子を配りに来てくれたのもありがたかったです。
売れ行きについて
イベント参加3回目にして、やっとギリギリ2桁冊売れました。1時間ごとに区切って売れ行きを見ていたのですが、特定の時間に集中して売れるわけではなく常に1,2冊売れていたのが興味深いです。他のイベントでは昼のピーク以降はほとんど売れませんでした。
来場者と話しやすい
来場者がすごく多いわけではないので、サークル主と気兼ねなく話せました。人が多いとすぐ去るようにしないといけないので......。本の内容の説明を受け、質問して買えるので満足感が高いです。
次回も参加したい
次回の技術書同人誌博覧会は2020年6月27日です。来年の某イベントのせいで日程をずらすことになってこの日程だそうです。
技術同人誌イベントへの私の考えとしては、多くの人と情報が集まる技術書典、サークル参加しやすく、サークル主と話せる技術書同人誌博覧会と役割を分けて発展してほしいですね。
化粧品業界の競合はリモートワークだと予想できた人はどのくらいいただろう
この記事はOysters Advent Calender 集え、牡蠣戦士!!! 9日目の記事です。
化粧品業界の競合はリモートワークだったということを聞き、思ったことを書きます。
化粧品業界の競合はリモートワークだった
リモートワークでは、出社する必要がありません。その結果、満員電車を避けられるという点に注目されている方が多いと感じます。ですが、私が考える一番大きな点は身支度をしなくてよいことだと思います。男性であれば髭をそらなくても良いだけですが、女性は化粧をしなくても良いというとても大きな利益を得ることになります。化粧をしなくてよくなると、化粧品業界の売り上げは落ちますね。つまり、化粧品業界の競合はリモートワークだったということになります。人に見られる仕事では化粧が必要なためすべてなくなることはありませんが。
思わぬ時代の流れが競合を作り出す
このようなことは過去にも起こっており、スマホの登場で時計業界が苦戦を強いられています。スマホは新たな製品の登場でしたが、リモートワークは働き方の拡充という時代の流れです。ある業界の将来を見るときには、ほかの業界の新製品を見る必要があるだけではなく、時代の流れにも気を配っておく必要がありますね。
業界でオンリーワンになればよい?
ある市場を新たに作り出した場合、競合はありません。今ある様々な業界を見たうえで、被っていない市場を作り出しているからです。しかし、そのような市場には必ず新規参入があります。オンリーワンはほぼ確実に崩れます。リーダー・フォロワー・チャレンジャー・ニッチャーの4つに分かれ、市場を成長させていきます。市場が成熟すると、変化がないと思いきや、他の市場からの新たな競合が生まれる可能性もあります。
将来を予想するために多分野の情報を持っておく
将来のことなんて誰にもわかりません。鬼が笑います。ですが、多くの情報を持っておくことは予想に役立つのではないかと思います。その情報も自分に関係するものだけではなく、いろいろな分野の情報を持っていると良いんじゃないかなと思います。
情報収集とタイムマネジメント
多分野の情報を持とうとすると情報収集とタイムマネジメントが必要になります。ここは、全人類が悩んでいることだと思います。自分に合っているかどうかもあるため、他人の方法をそのまま真似してもうまくいきません。自分に合った方法を見つけ出していかないとなと思いました。
牡蠣は2種類あるって知ってますか?
この記事はOysters Advent Calender 集え、牡蠣戦士!!! 4日目の記事です。
牡蠣は真牡蠣と岩牡蠣がある
大体多くの人が牡蠣と聞いてイメージするのは真牡蠣です。
- 冬が旬
- 養殖がほとんど
- 浅瀬で育つ
これは真牡蠣の話です。岩牡蠣は
- 夏が旬(6~8月)
- 天然がほとんど
- 深めの場所で育つ(水深5~10m)
- 真牡蠣に比べて殻が分厚い
です。冬にしか牡蠣が楽しめないと思っている人は、岩牡蠣を食べましょう。
真牡蠣に関する話
真牡蠣の生産量トップは、広島です。宮城も有名な真牡蠣の産地でした。東日本大震災が起こったとき、牡蠣の養殖設備もダメになったそうです。その時、広島は牡蠣の養殖設備を宮城に寄付したそうです。これ、すごくないですか?敵を支援しているわけですからね。宮城県の牡蠣生産量は、年々増加しています。広島は誇ってもいいのでは?
牡蠣は、加熱用を加熱せずに食べてはいけない
スーパーマーケットなどで牡蠣を買った時、加熱用か生食用か必ず確認してください。加熱用を加熱せずに食べると、ほぼ確実にあたります。牡蠣は当たると非常に長いので(日単位で苦しむ)気を付けてください。
薙刀式v11.3に対応しました
かな入力の薙刀式を練習するために、JavaScriptでタイピングソフトを作ってみました。 薙刀式を考案された大岡さんのページはこちらです。 ここの薙刀式練習の単語を問題文として登録しています。
私家版として、v11.3を公開されていたのでそちらの対応版を作りました。
タイピングソフトはこちら。 薙刀式タイピングゲーム
薙刀式の練習宣言をしましたが、実際全然練習できていないのでこれから練習します。
「プロポーザルの書き方を学ぼう」に参加してきました
こちらのイベントです。
参加レポート先駆者の方です。 nikkie-ftnext.hatenablog.com
何で参加したのか
いつかはプロポーザルを出してカンファレンスに登壇したいと考えているからです。今はまだ話せる内容を持っていないですが、内容があったらプロポーザル出します。ですが、選考に通らないと登壇できないので、そのあたりを勉強できるなと考えました。
登壇内容
公開されている登壇内容のスライドはこちらです。ありがとうございます。
プロポーザルの内容を考えるところから、実際に通るプロポーザルの書き方、会社名を出せなくてもカンファレンス登壇できるよ!という流れでした。
感想
プロポーザルを出すために内容を考えることももちろんですが、通るプロポーザルを考えることもむずかしいなと思いました。自分で考える内容はプロポーザルアンチパターンにあてはまりがちだからチェックリスト的に運用できるといいかなと思いました。
内容がヘボいからプロポーザル出せない…という方は、登壇内容の質を担保する責任は選考者にあるから、どんどん出してほしい。出してくれると嬉しいとカンファレンス主催者の方が言っていたため、少しでも出してみようと思っている方はプロポーザル出してみてください。
ウェアハウス川崎店 閉店について思うこと
去る2019/11/17に、ウェアハウス川崎店の営業が幕を閉じました。駅から近く、広く、何よりも独特な九龍城の世界観を再現した内装・音楽が素晴らしかったゲームセンターです。ゲームセンターに普段行かない人でも楽しめるゲームセンターで、誰にでも一度は行ってみてほしいと言い続けていました。リアル脱出ゲームもよく開催していましたね。
ゲームセンターの閉店は誰のせい?
お店が潰れるのは資金繰りの悪化だというのは誰でも想像できますが、実際はそうではないこともあるようです。個人経営など、小さなゲームセンターは資金繰り悪化で閉店しますが、企業が経営しているゲームセンターの閉店は地主との契約期間終了が理由のこともあります。ゲームセンターが収益が上がっているかと言われると首を縦に振れない面もあります。地主も、ゲームセンターよりも後から入るテナントのほうが利益が上がると見込んで閉店させたわけですし。今回は、立地の地価が年々上昇していたそうです。
ウェアハウス川崎店は利益が上がっていたと思う
私は経営のことはわからないですし、データも見ていないので完全な想像です。
- タバコを吸いながらゲーム筐体の近くで待てるのは、ここだけ ゲームセンターは禁煙になるか、喫煙室を設置しています。ですので、タバコを吸っている人はウェアハウス川崎店に集まっていたのではないでしょうか(私は喫煙エリアには近づいてないですがね・・・・・・。)
- 九龍城を再現した内装、ここにしかないレトロゲーム ここにしかないというのは間違いなく足を運ぶ理由になります。どちらも今のゲームセンターではリーチできない客層にリーチできていると考えます。
- 卓球、ビリヤード、ダーツが多くの台数あるうえ、ネットカフェもあった ゲームセンター事業以外にも収益はあったと考えられます。
ゲームセンターを守る方法......?
ゲームセンターを守るため、数多くプレーするというのはよく言われていますが、土地の権利関係からはどう守ればいいんですかね。ゲームを守りたいのであればその筐体を別のゲームセンターに移管すればよいのですが、ゲームセンターの魅力はその場所自体にもあるのでゲームセンターを守りたいです。これからは個人経営が増えていくのでしょうか・・・。
最後に
ゲームセンターの閉店について思うことを書いてみました。私はゲームセンターを守っていきたいですが、個人の取り組みとして何ができるか、これからも考えようと思います。 その中の一つとして、ゲームセンターに関する合同誌を書いたのでよかったらどうぞ。